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HPV与备孕

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  HPV感染是常见的女性下生殖道感染,属于性传播疾病。HPV是一种嗜黏膜和皮肤上皮性DNA病毒,主要侵犯宫颈鳞状上皮的基底层细胞以及位于宫颈转化区的化生细胞,直接的皮肤-皮肤接触是最常见的传播途径,在人和动物中分布广泛,有高度宿主特异性。目前,已被鉴定出的HPV血清型有100余种,其中40个以上的型别与生殖感染有关。在临床上,根据HPV亚型,致病力大小或致癌危险性大小不同可分为高危型、疑似高危型和低危型三大类,前两者和宫颈癌及高级别外阴、阴道、宫颈鳞状上皮内病变相关,后者与生殖道湿疣以及低级别外阴、阴道、宫颈鳞状上皮内病变相关。常见的高危型有16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59共12个型别;疑似高危型有:26、53、66、67、68、70、73、82共8个亚型;低危型有:6、11、40、42、43、44、54、61、72、81、89共11个亚型。HPV感染过程通常分为潜伏感染期、亚临床感染期、临床症状期和HPV相关的肿瘤期。

  下生殖道HPV感染比较常见,国外报道普通人群感染率约10%,中国关于高危型HPV的人群感染率及型别分布的报道存在差异,尚缺乏多中心大样本的研究。研究表明,性生活后两年HPV感染率为35.4%,没有性生活史其感染率为零。其中感染HPV的高危因素包括:有新的男性伴侣;新伴侣数多(包括男性伴侣或者女性伴侣),6-9个性伴侣其感染风险5倍于单一性伴侣,10个以上风险为11倍;性伴侣的性伴侣数多;非一夫一妻;女性与第一个性伴侣年龄相差大;长期使用口服避孕药,雌激素长期刺激;性传播疾病感染,如HIV、单纯疱疹病毒(HSV)、衣原体感染;第一次性行为年龄小;男性伴侣未包皮环切、未使用安全套等。男性包皮环切可减少携带的HPV,增加对HPV的清除。另外系统的分型表明性伴侣使用安全套能减少宫颈及外阴阴道HPV感染,很好的预防HPV感染。不久将来的HPV疫苗的使用也对HPV感染的预防有一定意义。

  目前临床上应用广泛的HPV检测方法主要为病毒基因组的DNA检测,该类检测方法很多,主要分为HPV分型检测及不分型检测目前,也有HPV不分型基础上的部分分型检测,主要检测12个高危型及2个疑似高危型66和68,其中16、18型为分型检测,而其他为不分型检测。目前HPVmRNA检测技术尤其是E6和E7mRNA的检测以及HPVDNA的定量检测技术已经出现,其临床意义有待进一步研究。

  一般临床我们建议25周岁以下的妇女不常规进行HPV检测,因为30岁以下感染患者,HPV感染转阴与年龄有密切关系,年龄越小越容易转阴。其次,HPV的检测常联合宫颈细胞学检测,其目的不是为了检测有无HPV病毒感染,而是为了查找高级别以上的病人及宫颈癌,单纯的HPV病毒感染不足为惧。 HPV感染后,机体产生的免疫机制可清除HPV,故绝大多数生殖道HPV感染是一过性的且无临床症状,约90%的HPV感染在2年内消退,其消退时间主要由HPV型别决定,低危型HPV需要5-6个月,高危型HPV需要8-24个月,只有极少数HPV感染者机体低免疫状态、吸烟、酗酒等,病毒会长期携带,在身体免疫力下降时发生临床可见的下生殖道尖锐湿疣、鳞状上皮内瘤病变和癌等。

  随着孕前保健的普及,部分育龄妇女计划妊娠时发现存在HPV感染,此类孕前检测HPV阳性患者建议观察或治疗1年后酌情考虑妊娠,但HPV感染不是终止妊娠的指征,若已妊娠,不建议因此终止妊娠。妊娠早期严重尖锐湿疣患者建议终止妊娠,可待病变治愈后再次妊娠。研究表明,生殖道HPV感染并不会增加不良妊娠结局的产生包括终止妊娠及流产率、胎膜早破、早产、胎儿生长受限、其他(新生儿呼吸窘迫综合征、产后出血、产褥感染等)发生率。HPV感染孕妇选择分娩方式对新生儿的影响并无明显意义,阴道分娩者羊水感染率、脐静脉血感染率、胎婴儿感染及胎盘病理检查阳性率等与剖宫产组无明显差异。应根据产科实际需要决定分娩方式。

  但也有研究表明,孕妇雌激素水平升高,绒毛膜促性腺激素和孕激素大量分泌,HPV复制活跃,导致临床感染的发生率较非孕时明显增加。妊娠晚期产妇免疫力有所降低,早期或院内感染的HPV病毒在此时会大量复制,感染成层上皮细胞基底细胞的于细胞群,其数量随染色体的复制成倍增加,且胎儿与母体的血液交流及分娩时与产道的接触会直接导致新生儿感染,造成分娩结局较差。HPV感染妇女妊娠过程中胎膜早破、产褥感染发生概率较高,易导致早产、难产或胎儿窒息等情况。因此,对于已检出HPV感染的晚期妊娠产妇,应对其分娩方式进行严格干预,最大限度降低新生儿并发症。

  妊娠期HPV母婴传播的具体机制尚未阐明,已发现被感染孕妇的外周血、羊水或剖宫产新生儿阴茎包皮、口腔中均有HPV.DNA的存在,故多数学者认为HPV可能引起病毒血症,除产道感染外还有宫内传播。但关于新生儿HPV检出率及母婴垂直传播率,不同研究结果之间存在较大差异,多数报道从4%一87%不等,新生儿同母亲感染的HPV型别的一致性在57%~69%,这提示新生儿感染也可由多种不同途径传播。虽然新生儿感染病毒后很多并不表现有临床症状,但是婴幼儿期的持续感染病毒也可能会导致其成人后的肿瘤形成。在HPV导致的良恶性病变中,最常见的是皮肤和肛门生殖器部位病变,也与口腔和口咽癌、喉癌、复发性呼吸道乳头瘤病、呼吸道肿瘤、食管癌、皮肤癌的发生密切相关。

  产妇感染HPV可以进行母乳喂养,不增加婴儿HPV感染率,也未诱发婴儿喉乳头瘤病的发生。

  总之,文化水平较低、首次性行为年龄较小且有吸烟史的产妇其HPV感染发生率较高,可见若想从根本上控制HPV感染,应大力宣传高等教育、不接受不洁性生活、不抽烟等,以降低妊娠妇女HPV感染率,从根源上控制HPV感染,提高人口质量。

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