近日，山东第一医科大学附属省立医院（山东省立医院）东院老年医学科（保健科）针对一例肺部感染、顽固性低钠血症的高龄患者开展了以护理为主导的多学科团队个案管理讨论会。

　　89岁的王某因“肺部感染、电解质紊乱”收入保健呼吸科，科室老年专科护士王芳经过老年综合评估后发现该患者存在跌倒高风险、日常生活自理能力重度依赖、营养不良、衰弱、睡眠形态紊乱、认知功能缺陷及中度尿失禁等多种老年综合征，严重影响了患者的功能状态和生活质量，给患者康复和护理提出了巨大挑战。为了改善老年患者功能状态和提高生活质量，经老年医学科统筹安排，保健呼吸科牟晓燕主任、内分泌科郑冬梅主任、睡眠医学科刘振华主任、营养科袁媛医师、康复治疗师崔玉喜医师及老年医学科各专业护士长、临床护理骨干等参与个案管理讨论，正在进行临床实践的山东省老年专科护士全程观摩并参与讨论。会议由老年医学科（保健）科护士长殷静静主持。

　　会上，专科护士王芳进行病例汇报，并提出了需要多学科、跨专业讨论解决的患者问题，牟晓燕主任对病情进行进一步补充，各位医疗专家、护理专家从患者的实际情况展开专业讨论。医疗专家从病因、诊疗、营养、康复、睡眠等领域提出专业建议；护理专家从患者出入量管理、应用补钠药物观察要点、肠外营养输注注意事项、潜在并发症的预防、自理能力的恢复等方面，根据专业实践、结合循证依据，提出专业指导。团队确定了近期管理目标及远期管理目标，为患者制定了科学合理的，个性化诊疗护理方案。

　　山东省老年专科护士积极参与讨论，并表示非常荣幸能够参与个案管理工作，认为此工作模式真正践行了老年医学的宗旨，同时也明确了自己未来努力的方向。

各位专家各抒己见

山东省老年专科护士积极参与讨论

　　我国已进入老龄化社会，老年患者常患有多种慢性疾病，合并老年综合征，再加上老年人功能减退，并不适用于传统的以疾病为中心的诊疗模式。老年多学科团队个案管理模式需要包括老年医学专家、老年医学专科护理人员、其他专科医师、个案评估管理师、临床药师、营养医师、康复师、心理治疗师、社会工作者多学科人员共同构成工作团队，以患者为中心，对老年人提供整体性、系统性、连续性的医疗、康复和护理服务，而以护理为主导的多学科团队个案管理模式可及早发现和干预问题、定期评估诊疗效果并且调整治疗方案，更切合老年患者的实际，有利于老年人功能状态的改善和生活质量的提高。东院老年医学科依托老年示范病房建设，评选出4名老年专科护士作为老年个案评估师，负责对科室老年患者进行老年综合评估及个案管理，为老年患者实施个性化的综合治疗、康复和护理服务，抓重点难点，对潜在的风险以预防为主，提高了老年患者的生活质量和自身价值。