为贯彻落实《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(济南市人民政府201、202号令)和《济南市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，加强医保服务管理，结合本院实际，制定本规定。

第一章 总则

　　第一条 本规定适用于济南市参保病人来院就诊服务管理。

　　第二条 医疗保险办公室(以下简称医保办)是医院医疗保险工作主管部门，主要负责医院内部医疗保险工作的协调、管理;负责对外医疗保险工作的协调和市场拓展;负责医院医保规章制度的制定、落实、监督检查及评价;负责参保病人就诊、用药、诊疗项目、服务设施适用、转诊转院及医保费用的审核;负责向医保经办机构报送医保医疗费用表，催拨医保费用等。

　　第三条 为广大医保病人提供优质、方便、快捷的医疗服务是我院的一项重要职责。全院各部门和广大职工要认真贯彻落实医保文件精神，自觉遵守医保工作的各项规定。

　　第四条 要在各科室和窗口单位显著位置标明“出示医保卡”等标示。

　　第五条 要坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人服务，参保病人投诉科室或人员服务态度、服务质量、医疗行为问题的，医保办应认真查实，如情况属实，按照奖罚规定处理。

第二章 就诊管理

　　第六条 认真审核就诊参保病人身份和证件。

　　(一)在参保人就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持IC卡不符时应拒绝记帐，扣留IC卡，并及时报告医保办。

　　(二)在参保病人办理门诊挂号手续时应认真审查IC卡，核对是否有效，发现伪造、冒用IC卡的或IC卡读出数据异常的，应立即扣留，报告医保办。

　　(三)门诊规定病种病人要检验并暂时保存《门诊规定病种医疗证》。

　　第七条 门诊医师诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗服务质量。

　　第八条 急症科要确保急诊时间医保刷卡挂号;门诊收费处保证24小时刷卡收费服务;急症留观门诊收费时要点击“急症留观”按钮，需转住院的要在24小时内办理住院手续，其费用在医保结算时与住院费用合并结算。

　　第九条 医保参保病人要使用专用收据和结算单，处方笺要予以标明。

　　第十条门诊费用原则不予退费，确实需要退费的，经收费处、医保办负责人签字后，退还参保人现金，其费用市医保办月底拨付。

　　第十一条 普通医保门诊就医目录范围以外的费用可以从个人帐户金支付;门诊规定病种需要个人负担的部分可以从个人帐户金支付.，从统筹基金支付的部分必须符合基本医疗保险支付范围的要求。

　　第十二条 医保病人使用专门病历，就诊记录要清晰、准确、完整，并妥善保存备查;门诊规定病种病历、处方保存1年。

　　第十三条 参保人就诊发生医疗纠纷后，科室应在当日报告医保办。多次发生纠纷或发生经有关部门确认的医疗事故并造成严重后果的，按照规定对有关科室和责任人进行处罚。

第三章 住院管理

　　第十四条 参保人患病确需住院治疗的，医院医保办审批后到住院处办理住院手续。由经治医生开具住院单，经医院医保办审批后到住院处办理住院手续。

　　第十五条 急诊病人可先收治住院，在3个工作日内补办审批手续。

　　第十六条 要严格掌握入出院标准。如将不符合住院条件的参保人收入院或挂名住院、分解住院，经查实，其医疗费用由责任科室承担;科室不得拒收重病参保人，不得挑选轻病参保人。科室如拒收符合住院条件的参保人，有关责任由科室承担。

　　第十七条 要认真核对住院病人身份和IC卡，防止冒名住院。

　　第十八条 非正常情况处理:

　　(一)参保人因单位欠费进入灰名单住院时，仍执行基本医疗保险政策，就医信息上传市医保办，出院结算时，其医疗费用完全个人自负;

　　(二)参保人进入黑名单的不能走医保结算系统。

　　(三)参保人入院时无卡，持市医保办开具的证明，经医院医保办核准其身份证后，可办理住院手续，其住院期间执行基本医疗保险政策，补卡后，再做住院补登记。

　　(四)入院时无卡，出院前又有卡的，无卡期间的费用和有卡后的费用合并计算。

　　(五)参保人出院时无卡，参保人先行垫付住院费用，暂不予医保结算，待补卡后，回医院进行补结算;参保人住院期间无卡死亡的，现金结算到市医保办报销。

　　(六)人院时明确是工伤的，现金结算;入院时不明确是工伤的按照医保程序办理，出院前明确是工伤的现金结算，未明确是工伤的按照医保结算。

　　(七)生育合并相关疾病的，不能走医保结算系统。

　　(八)自杀、自残、打架致伤，大规模传染病，交通事故明确肇事责任的，统筹基金不予支付。

　　第十九条 医保病人办理住院手续时，按预计住院总费用的40-50%收取住院押金;住院预计总费用在5000元以下的据实交纳押金。

　　第二十条 参保人患同一种病，15日内不得重复住院，确需住院治疗的，经医院医保办报市医保办批准后方可。

　　第二十一条 参保人住住院期间，每天发生的各项费用明细要分类列出，交患者或其家属阅知。

　　第二十二条 科室要及时为符合出院条件的参保人办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用由科室负担;参保人拒绝出院的，自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况报告医院医保办。

　　第二十三条 参保人住院期间死亡的原则上当天结算;当天下班或晚间死亡的，翌日上午9点之前结算完毕。

　　第二十四条 科室要严格执行基本医疗保险药品目录，诊疗项目，医疗服务设施收费标准。使用医疗药品、统筹基金支付部分费用的诊疗项目应提前告知患者。超标准的床位费和“三大目录”外的费用，应征得参保人或其委托代理人的同意并签字。不签署“协议书”致使病人拒绝承担的费用由责任科室承担。

　　第二十五条 严格住院退费管理。确需退费的必须是病人使用剩余的部分。退出病人没有使用或超过剩余项目的费用由责任科室承担。

　　第二十六条科室兼职医保管理员负责本科室医保政策的宣传和有关事宜的协调处理，特殊情况及时报告医保办。

第四章 转诊转院管理

　　第二十八条 因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，由科室专家进行会诊，副主任以上医师提出申请，经医院医保办报市医保办批准后，办理转诊转院手续。

　　第二十九条 需转诊转院治疗的病人必须符合下列条件:

　　(一)限于技术和设备条件我院不能诊疗的病症;

　　(二)经我院相关专业专家会诊仍未确诊的疑难病症;

　　(三)接诊医院相关专业的诊疗水平必须高于我院水平。

　　第三十条 要严格掌握转诊转院条件，对符合转诊条件，未及时转诊造成参保人损害的，有关科室应承担相应的责任。科室将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由有关科室负担支付。病情已过危险期，经医院医保办报市医保办及参保人同意，转人级别较低的定点医疗机构的情况除外。

　　第三十一条 参保人住院期间确需到其他医院就某项目进行诊治的，由所在科室主任签字申请，医院医保办报市医保办批准后实施，外院费用由病人垫付，回医院发票交住院处抵作押金或退给病人现金，此项目费用与住院费用合并结算，由市医保办作为住院费用予以拨款。

　　第三十二条 经批准需要转市内其他定点医疗机构继续治疗的，在出院结算时要点击“市内转诊”按钮。

第五章 诊疗项目管理

　　第三十三条 科室对医保病人应严格执行济南市关于诊疗项目管理的有关规定。

　　第三十四条 参保人在其他定点医疗机构所做检查的结果，科室应充分利用，避免不必要的重复检查。

　　第三十五条 医生为参保人进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩。

　　第三十六条 新增诊疗项目、大型设备检查、院内制剂，由医院财务处报经物价部门批准后，写进HIS收费字典后，分别上传市物价网或市医保补充库并及时下载。

第六章 药品管理

　　第三十七条 参保人门诊就医，按照急性疾病1天量，慢性疾病5天量的原则给药。住院期间不得开搭车药、串换药品，一经查实，其费用由有关科室和责任人负担，出院时病情需要带药，一般不超过7天量。

　　第三十八条 药剂科应保证参保人用药需求，确保“药品目录”内的药品供应充足。我院“药品目录”内西药备药率应达85%以上，中成药应达到60%以上，特别是“药品目录”内常见病、多发病用药应优先配置，保证供应。

　　第三十九条 各科室医保病人对基本医疗保险“药品目录”内的药品使用率不得低于药品费用的85% ，自费药品费用不得超过药品费用的15%。

　　第四十条 参保病人要求到定点零售药店购买药品的，须持本院医师开具的处方，到医保办加盖专用章。

　　第四十一条 药房提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。

　　第四十二条 本院生产的医院制剂经物价部门及劳动保障部门批准，列入济南市基本医疗保险用药范围的，可以按照市医疗保险办公室的规定适用于参保病人;医院新生产的制剂如申请进入基本医疗保险用药范围可参照本规定。

　　第四十三条 济南市基本医疗保险药品目录范围内同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。有国产药品的尽量不用进口药品，不得随意使用基本医疗保险药品目录外的药物。

　　第四十四条 应严格执行物价部门规定的物价政策，所售药品价格不得高于国家或省级物价部门定价，超出定价的差额部分，由相关责任人和部门负担。

　　第四十五条 为参保人提供的药品中出现假药、劣药、过期药品或将处方药品串换成其它药品和生活用品时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用由相关责任人和部门负担;科室或其工作人员非法收取药品回扣的，一经查实，该种药品的全部费用由相关责任人和部门负担。

第七章 费用审核结算管理

　　第四十六条 要严格执行《济南市城镇职工基本医疗保险费用结算办法》的有关规定，对参保病人的医疗费用单独建账。

　　第四十七条 医院根据上年度科室人均住院费用与医院人均住院费用的比例乘以当年市医保办对我院人均住院费用定额，确定各科室当年人均住院费用定额。

　　第四十八条 每月科室医保实际人均住院费用占科室定额比例低于、等于90%的据实记入科室收入;达到定额标准90%以上并低于、等于定额标准的，除据实结算外，低于定额标准部分的50%，记入科室收入;高出定额标准10%以内部分的50%，记入科室收入;超过定额标准10%的部分，不再记人科室收入。

　　第四十九条 医保办要采取动态、静态、预警预报、参数分析等方式，对医院和各科室人均住院费用实施监控，保护医院、科室和参保人的利益。

　　第五十条 门诊收费处和住院处负责收取应由参保人个人负担的医疗费用，并使用有效专用收据。

　　第五十一条 参保人出院前科室要进行自查，对存在问题进行改正，结算后发现多收费等问题的，科室承担相关责任。

　　第五十二条 参保人投诉违反规定不合理收费，查实后，按照不合理收费额的2倍从责任科室奖金中扣除。

　　第五十三条 医保办每月5日前将参保病人医疗费用明细清单报市医保办，报送的数据应准确规范。

　　第五十四条 医保办根据市医保办反馈医保费用差额对帐单，查明差额原因，责任科室承担相关费用。

　　第五十五条 财务部门应在每月25日前查收市医保办拨付上月经审核合理的医疗费用，并及时通知医院医保办。

第八章 奖惩管理

　　第五十六条 医院医保办对科室医保执行情况进行检查，发现问题按比例放大进行处罚。

　　第五十七条 为临床科室提供的政策不规范、医保字典库不准确、信息技术不完善，致使发生问题的，有关部门承担相关责任。

　　第五十八条 被市医保办处罚的，医院将对有关责任人处以同等数额的罚款。

　　第五十九条 与病人串通串换药品、材料或诊疗项目骗取保金的，根据市医保办认定的性质给予责任人行政处分或追究刑事责任。

　　第六十条 对医保工作做出重大贡献的有关部门和科室年底要予以奖励。

　　第六十一条 本规定自发文之日起施行。