为贯彻落实济南市城镇居民基本医疗保险制度，规范就医管，理根据《济南市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》(济劳社字[2008]82号)和《济南市城镇居民基本医疗保险暂行办法》要求，结合我院医保工作实际，制定本管理办法。

　　一、门诊规定病种管理

　　1、参保人患有恶性肿瘤及白血病、肾功能衰竭的透析、器官移植的抗排异疾病的，可申请办理门诊规定病种。

　　2、门诊规定病种患者就医时，必须持《门规证》、《医保卡》到医保挂号窗口挂号、联网，并提取本人的门诊规定病种专用病历和处方，其门规证暂由挂号室保存。

　　3、门诊规定病种的起付标准为200元，在一个医疗年度内参保人只执行一次。200元以上部分进入统筹，最高支付限额为6万元。

　　4、门诊规定病种患者持门诊规定病种专用病历、门诊规定病种处方到各专业科室就诊。医生要因病施治、合理检查、合理用药。使用门规双处方，非门规药品使用普通处方。

　　5、门规参保人在检查、治疗、取药前，必须到医保审核窗口审核盖章后，方可医保记账。

　　6、接诊医师要认真核对参保人医保卡，做到人与证、病与药相符。每次处方量控制在7—14天以内。

　　7、接诊医师要对病人每次就诊的病情、检查、治疗、用药情况在门规专用病历上作详细记录，以备检查。

　　8、门规病人住院待遇同城镇居民医保住院待遇相同。

　　二、住院管理

　　1、我院城镇居民基本医疗保险使用标记的颜色以绿色为主色调。如住院床头牌、一览牌、出院通知单等均为绿色(与城镇职工基本医疗保险相同)。

　　2、住院登记。参保人患病需住院治疗的，由经治医生开具住院单，经医保办审查同意后，凭医保卡、身份证在住院部办理住院手续，并在住院首页盖居民医保章。没有居民 身份证的，可凭户口本、学生证等证件办理，新生儿应同时出具监护人的身份证。证件材料不全的，应在住院后三工作日内补办。

　　3、押金收取。参保人在定点医疗机构住院时，应收取70%的住院押金，出院结算时多退少补。住院预计总费用在5000元以内的据实缴纳押金。

　　4、严格掌握入院标准，不得将不符合入院条件的参保人收住入院，不得挂名住院、分解住院。科室不得拒收重病参保人，不得挑选轻病参保人，科室如拒收符合住院条件的参保人，有关责任由科室承担。

　　5、参保人在其他医疗机构所做的检查结果，科室应当充分利用，避免不必要的重复检查，以减轻病人经济负担。

　　6、科室要严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施收费标准。使用目录外药品、检查、医用耗材、诊疗项目时，应事先告知并征得患者或其家属同意，并签署《超范围协议书》。不签署《超范围协议书》导致病人拒绝支付的医疗费用由科室承担。

　　7、参保人治愈出院不予带药，确需带药的，不得超过五天量。

　　8、参保人患同一疾病，因病情需要，出院后十五天内确需再次住院的，应携带其医保卡、上次出院记录和本次住院证明的复印件，到区医疗保险经办机构进行审查确认，并开具重复住院证明。

　　9、住院的起付标准，按照一级医疗机构(含社区卫生服务机构)200元、二级医疗机构400元、三级医疗机构700元的标准确定。 在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20%，从第三次住院起不再执行起付标准。

　　10、参保人在一个医疗年度内住院和门诊规定病种治疗发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的医疗费用(含个人按一定比例负担部分)实行最高支付限额制度，标准为6万元。超限额部分全部自费。

　　11、参保人在一个医疗年度内住院或门诊规定病种治疗发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的医疗费用，由居民医疗保险基金和个人根据医疗机构等级按照以下标准分担：

　　(1)在一级医疗机构(含社区卫生服务机构)医疗的，由居民医疗保险基金支付70%，个人负担30%;

　　(2)在二级医疗机构医疗的，由居民医疗保险基金支付60%，个人负担40%;

　　(3)在三级医疗机构医疗的，由居民医疗保险基金支付50%，个人负担50%。

　　12、急症就医。在同一定点医疗机构急诊留观转住院的，其留观期间医疗费与住院费用合并计算，不收治住院的，按门诊对待。

　　13、危重病人在门诊抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用由居民医疗保险基金按住院有关规定支付，不再执行起付标准。

　　14、出院结算。参保人出院时，应及时与定点医疗机构结算个人负担部分(包括目录外部分、目录内先负担部分、统筹支付范围内按比例分担部分、最高支付限额以上部分)。定点医疗机构应打印住院发票，以及《济南市城镇居民基本医疗保险参保人住院费用清单》、《济南市城镇居民基本医疗保险定点医院参保人住院费用结算单》。

　　15、市内转诊转院。已经收治住院的病人，本院因设备或技术所限，诊治有困难的，按规定为病人办理转院。参保人向上一级医院 转院时，应补齐转入医院起付标准的差额。向下一级医院转院的，起付标准差额部分不予以退还。

　　16、异地转诊转院。异地转诊转院应具备以下条件：

　　(1)本市限于技术和设备条件不能治疗的危重疑难杂症;

　　(2)经本市三级甲 等定点医疗机构或市级以上专科医院检查、专家会诊仍未确诊的;

　　(3)转诊医院仅限 北京、上海、天津的三级甲等医院;

　　(4)参保人确需异地转诊住院治疗时，应经过本市三级甲等定点综合医院组织专家会诊，并填写 《济南市城镇居民基本医疗保险参保人转诊转院备案表》，报区医疗保险经办机构备案。

　　17、参保人入院时无卡，应及时办理挂失及补卡手续，并到区医疗保险经办机构办理住院备案手续，开具无卡证明，凭无卡证明到 定点医疗机构就医。补卡后，再在住院部做住院补登记。

　　18、参保人出院时无卡，医院应让参保人先行垫付住院费用，暂不予结算。在补卡后，回医院进行补结算。上次住院费用未结算的 ，不能再次住院。

　　19、参保人跨医疗年度住院的，只执行一次住院起付标准。最高支付限额、居民医保基金支付标准，按医疗年度分别计算。下一医 疗年度再次住院，按第二次住院计算起付标准。对定点医疗机构的定额，按参保人出院状态只计算一次。在出院时结算，截至当年12 月31日分别计算不同最高限额、支付比例、起付标准，打印两张单据。

　　20、参保人以下情况发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付：

　　(1)因违反有关法律规定所致伤害的;

　　(2)自杀自残(精神病除外)或醉酒导致伤亡的;

　　(3)生育及相关手术;

　　(4)整形、美容、矫正等治疗;

　　(5)康复性治疗的;

　　(6)有第三者责任赔偿的;

　　(7)其他不符合居民医疗保险规定支付范围的。

　　省立医院医保办

　　2008年9月22日