根据鲁社保【2006】20号文件和济医险字【2006】2号文件关于贯彻落实医疗保险定点医疗机构医保医师管理的指导意见，加强医保医师职业道德建设，更好的为广大参保人员提供更加优质、高效、合理、放心的医疗服务，特制定本暂行办法。

　　指导思想：

　　以劳动保障部《关于城镇职工医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》，《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》为指导，认真贯彻落实《山东省基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理指导意见》，严格执行医疗保险相关规定，进一步规范医保医师医疗服务行为，坚持“合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，切实维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系，为参保人提供优质、规范的医疗服务。

　　一、医保医师资格确认程序

　　1、具有执业医师资格，已被医院聘任，掌握医保相关知识和政策，医德高尚、技术精湛、恪守诚信，无投诉记录的各级医师，以科室为单位自愿报名，填写统一制式的《医疗保险定岗医师登记审批表》科主任签名后报医保办。

　　2、医保办汇总后审核确认。

　　3、医保办对申请人进行医保政策、规章制度及相关知识培训，并进行考试考核。

　　4、考试合格者医院领导与其签定责任书，统一发放医保医师资格证，医保医师持证上岗。

　　5、医保办向医保管理部门备案。

　　二、医保定岗医师职责

　　1、认真学习掌握医保政策相关规定，熟练掌握基本医疗保险三大目录，严格执行医疗操作规程，热情为参保患者服务。

　　2、严格遵守医德医风规范，不得以任何形式收受红包和回扣。

　　3、在提供医疗服务时，应认真核实参保人有关证件及相关资料，拒绝为人证不符就医者提供住院和门诊医疗服务。

　　4、严格执行首诊医师负责制，不得推诿拒收危重病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院，执行逐级转诊制度。

　　5、在诊疗过程中要及时、准确、规范、完整的书写病历、处方、及检查申请单。临床检查、治疗与临床诊断、病历记录相符，各项检查化验报告单收载齐全。

　　6、坚持因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低医疗质量。

　　7、严格执行医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准，严格控制目录外用药、诊疗项目的使用，向参保患者告知相关规定，严格执行病人(或家属)告知制度和签字同意制度。

　　8、严格执行“处方管理规定”，选择疗效好、价格合理的普通药，严格掌握使用贵重药、进口药及药量标准。

　　9、要严格掌握入院、出院标准，严禁冒名住院、挂名住院、分解住院。医师不得在患者住院期间开搭车药、串换药。

　　10、对医院为患者提供的一日清单，要向患者及家属耐心细致的解释，患者出院原则上不予带药，如病情需要确需带药，一般不超过7天用量，并将带药情况记录在出院小结中。

　　三、医保定岗医师管理

　　1、医院医保办全面负责医保医师管理工作，重大问题及时向医院汇报。

　　2、医保办成立专门小组，具体负责医保定岗医师的培训、考核及日常监管工作。

　　四、医保定岗医师管理办法

　　1、公布医保医师管理考核标准及评分办法，组织相关人员认真学习并贯彻实施。

　　2、医保办对医保定岗医师医疗保险工作情况记录存档，并作为年终考评、职务晋升、聘任的重要依据。

　　3、定期对门诊患者进行问卷调查，了解参保人满意度，并按考核标准记分。

　　4、对每位住院患者，出院时填写问卷调查表，全面了解医保定岗医师履行职责、医疗技术，医德医风等情况，并按考核标准记分。

　　5、对门诊病历、住院病历、结算信息进行适时审核并记录在案。

　　6、对外公开监督电话，接受院内外监督，监督电话设在医保办，电话为0531-85186508

　　7、医保办每季度考核汇总一次，并将考核结果向全院通报。

　　8、年终对医保医师进行全面考核。

　　五、奖惩

　　1、对医保工作成绩突出，医疗服务质量高，年终考核评分在95分以上者通报表扬，并作为年终评先、职称聘任的条件之一。年终在全院范围内评选“十佳医保医师”，给予表彰奖励。

　　2、考核评分为60—69分，组织相关人员离岗培训一周，培训合格者重新上岗。

　　3、考核评分60分以下者，暂停医保医师资格3个月，进行学习培训，考核合格者，恢复资格。年终不能评先、评优。

　　5、连续两年考核都在60分以下者，取消医保医师资格，并向医保管理部门备案。